Specialisti del dolore di spalla

La stabilità articolare della spalla è il risultato dell'interazione di numerosi fattori. Fra questi possiamo considerare degli elementi strutturali statici, come il cercine glenoideo, i legamenti gleno omerali, l'intervallo dei rotatori ed il legamento coraco-omerale, la capsula articolare, la versione glenoidea e la morfologia della glenoide, il liquido e la negatività della pressione intrarticolare (adaesion-coesion) e degli elementi dinamici rappresentati principalmente dai muscoli scapolo omerali (in particolare la cuffia dei rotatori) e dai muscoli scapolo toracici (ritmo scapolo omerale).

Fisiopatologia e Meccanismi di Lesione

Numerose classificazioni dell'instabilità gleno omerale sono state descritte e quella a cui attualmente si fa maggior riferimento è la suddivisione nei due gruppi TUBS e AMBRI proposta da Matsen nel '90 più una terza, AIOS, che definisce la microinstabilità aquisita in atleti dediti a sport tipicamente "Overhead".
Il primo comprende le instabilità di tipo post traumatico ove spesso si riconosce una "direzione", è presente frequentemente una "lesione di Bankart"e beneficia prevalentemente del trattamento chirurgico.
Il secondo, dove rientra la nostra, si definisce "atraumatica", comprende quadri di instabilità eterogenei di "grado variabile" necessariamente in due o più direzioni,potendo esprimersi con lussazione, sublussazione, fino a microinstabilità che possono rendersi evidenti anche solo con un disagio, una apprensione e senso di braccio morto, "dead arm sindrome". In Genere si tratta di pazienti giovani con lassità generalizzata anche in altre articolazioni e viene definita come instabilità multidirezionele (MDI).
Se questo tipo di classificazione dal punto di vista didattico può essere utile, nella pratica non rispecchia esattamente le tipologie di Instabilità: come evidenziato da Gerber (Lippincot 1997) dove considera la Lassità in tutte le forme di Instabilità.

Alla base della MDI vi è in genere una condizione predisponente di iperlassità (costituzionale o aquisita).

che di per sé non è patologica in quanto esprime semplicemente un eccesso di traslazione, pluridirezionale, della testa omerale che mantiene comunque stabile il suo centro di rotazione all'interno della glena ed è asintomatica.
Se per vari eventi, traumatici o microtraumatici, tale iperlassità diviene "sintomatica"si entra in una condizione patologica dove l'eccesso di traslazione supera la capacità di mantenere la testa omerale all'interno del centro di rotazione glenoideo.
Tale situazione può quindi esprimersi in tutte quelle varianti che vanno dalla lussazione franca in più direzioni, alla sublussazione fino alla microinstabilità avvertita anche solo come "senso di braccio morto.
Nella Iperlassità Costituzionale, in genere si parla di soggetti giovani,dove l'eccesso di traslazione asintomatica è presente ed apprezzabile bilateralmente in tutte le articolazioni ed esprime a livello microstrutturale una minore resistenza alle sollecitazioni meccaniche della capsula articolare.
La resistenza meccanica è prevalentemente dovuta alla matrice extracellulare che è costituita da collagene tipo I, ove le fibre elastiche (elastina, fibrillina e altre glicoproteine) sono un'importante componente di essa e quindi alterazioni genetiche di tali fibrille sono alla base di questa condizione.
Nei "Finding Artroscopici" in spalle iperlasse con MDI, autori riportano un'alta percentuale di alterazioni strutturali, alcune più frequenti, come ad esempio, un'ipoplasia del cercine glenoideo, il cedimento dell'intervallo dei rotatori, l'ipoplasia con elongazione dei legamenti gleno-omerali, la ridondanza capsulare posteriore ed inferiore, altre meno come lesioni SLAP, lesione di Bankart, lesione del cercine posteriore, lesioni di cuffia, Hill Sacks e altro.
Al di là di cio, non è detto che tutte le spalle iperlasse diventino instabili o che necessariamente vi debba essere alla base una lesione anatomo patologica "classica" di quelle strutture che abbiamo definito "stabilizzatori", perchè non dobbiamo dimenticare, e oggi lo sappiamo sempre meglio, che grande importanza hanno nella stabilità della spalla i propiocettori capsulari e labrali e come rappresentino un anello fondamentale della catena neuromotoria, che coordina attraverso un bio-feedback, le interazioni tra il lavoro della cuffia dei rotatori e quelli del moto scapolare. Pertanto il fatto di considerare un lungo periodo di Rieducazione Funzionale nasce proprio da questo, deve sempre e comunque precedere ogni indicazione al trattamento chirurgico e che nel caso quest'ultimo venga attuato, fondamentale il recupero neuro motorio lo sarà anche nel post operatorio.

Valutazione Clinica e Diagnosi

Come in ogni percorso diagnostico, l'anamnesi è molto importante dalla quale si può cogliere un riferimento a dolore anche di tipo parestesico nelle attività quotidiane (portare una borsa,afferrare oggetti posti sopra il capo o dietro la schiena) o in attività sportive; cogliere un esordio che coincide con un piccolo trauma o un periodo di non uso o al contrario di sovraccarico lavorativo/sportivo.
Spesso vengono anche riferite perdite di controllo dell'arto fino a sublussazioni ridotte spontaneamente o a lussazione franca in più di una direzione che portano talvolta a condizioni di non tollerare neppure la posizione dell'arto al fianco.
Fondamentale è, non solo per quanto riguarda la MDI, definire "il morfotipo" normale o lasso del soggetto e, questo si ottiene valutando altre articolazioni come quelle della mano del gomito o del ginocchio per apprezzare una condizione di iperlassità generalizzata.
Successivamente, dopo un'ispezione generale, è bene iniziare l'esame clinico dalla valutazione della spalla non affetta per avere dei punti di riferimento.

Eseguiamo quindi dei test:

di Lassità: Valutano l'entità di traslazione della testa omerale saggiando, nelle varie direzioni, le strutture che si oppongono a quella traslazione "End Point".

• Extrarotazione con arto addotto (in genere non > 90°)
  
• Load and shift
• Drawer test anteriore e posteriore
• Sulcus sia in rotazione neutra che in extrarotazione (Harryman '99)
• Gagey ( molto imp per la valutaz del complesso capsulare ed LGOI)

di Apprensione :Valutano l'entità di traslazione dove si evoca sensazione soggettiva ed oggettiva di apprensione, contrattura e disagio che esprime il punto dove inizia l'insufficienza della struttura capsulo-legamentosa.

• Fulcrum
• Crank
• Rockwood a 45°, 90° e 120° (sp.to complesso LGO)
• Relocation

di Dolore

• Jobe
• Neer
• Hawkins

Valutazione in Narcosi (E.U.A): molto importante in quanto eliminando la componente muscolare può evidenziare appieno la la resistenza degli stabilizzatori statici e la eventuale prevalenza di direzione in una pluridirezionalità.

Per completare il nostro percorso diagnostico si esegue una radiografia nelle proiezioni standard associando quella di Stryker e di West Point ma l'esame che meglio può evidenziare l'eventuale ridondanza capsulare, l'ipoplasia del labbro glenoideo e l'insufficienza dell'intervallo dei rotatori e certamente la Artro RM o la ArtroTC.
Bisogna comunque considerare in una diagnosi differenziale pazienti che per Overstress sportivo sviluppano lesioni minori (SLAP, lesioni articolari di cuffia o lesioni del LGHI) o pazienti che per un Trauma Efficace non identificato sviluppano una Instabilità Unidirezionale con lassità.

Trattamento

Come già accennato prima, il trattamento iniziale da intraprendere nella MDI è senza dubbio quello conservativo atto a recuperare e ricoordinare quei meccanismi neuromotori che contribuiscono alla stabilità dinamica della spalla(Burkead & Rockwood '92) rinforzando i muscoli stabilizzatori gleno-omerali e ripristinando un corretto ritmo scapolo-toraco-omerale e, tale iter, va perseguito almeno per 8-10 mesi.

Questa considerazione nasce dal fatto che già numerosi autori hanno riportato una considerevole % di recidive o complicanze del trattamento con Capsular Shift e chiusura dell'Intervallo dei Rotatori in artrotomia (Neer & Foster 1980 : 40 spalle, solo 15 con F.U sup.re a 2 anni ( di queste 5 con bankart ) 6% di recidiva; Altchek & Warren 1991:42 spalle di cui 16 con Bankart 10 % recidiva 20% con lassità persistente ma asintomatiche; Cooper & Brems 1992 : 43 spalle con F.U. > a 2 a. 9% di recidiva 24% di apprensione 33% limitati nell'uso solo il 67% sono ritornati al precedente lavoro; Bigliani & Pollock : 22 spalle MDI 27% di risultati insoddisfacenti ma solo il 50% di atleti di lancio ha ripreso; Obremskey Lippit & Matsen 1995: 26 MDI pure il 70% erano soddisfatti e tornati al proprio lavoro ma il 30 % lamentava dolore persistente, il 55% dolore notturno, il 10% richiese ulteriore intervento; Wirth & Rockwood 1996 : 34 MDI a 2 a. di F.U. 90% stabili e senza dolore ma 25% limitate nel loro sport e 38% limitate in attività overhead.

spalla controlaterale	operata a 2 anni con Capsular Shift e chiusura intervallo dei rotatotori.

In virtù di tali dati e spinti dall'osservazione sia di lavori eseguiti su cadavere (Lippit et al. 1993, Lazarus e Harryman 1996, Dimostrarono su cadavere l'aumento di concavità glenoidea e di stabilità ottenìbile con l'augmentation del labbro e poi associando alle plicature capsulari il rinforzo o augmentation capsulo-labrale "concavity compression" insieme alla chiusura dell'intervallo, un aumento della stabilità [Stability Ratio]) e dei "Finding" artroscopici, iniziamo a vedere pubblicati i risultati di questo tipo di tecnica artroscopica con plicature multiple (Caspary & Savoye 1997 19 pz. Co 5% recidiva 90% risultati ottimi; Snyder 1997 8 MDI pure con 75% di risultati eccellenti; Fischer 2001, 12 vere MDI con 1 recidiva 2 reinterventi per rigidità 2 pz. con dolore; Garstman 2001, 47 pz. A 35 m di FU il 94% risultati buoni/eccellenti [ASES,Rowe,Costant e UCLA]), che sono sicuramente incoraggianti.

Tecnica Chirurgica

La nostra tecnica, artroscopica, nel trattamento della MDI prevede, come del resto per tutte le forme di Instabilità, il decubito laterale con arto abdotto 35°-40°, anteposto a 15°circa e con doppia trazione.

I portali scelti sono quelli classici Antero superiore, Mid glenoideo e il Posteriore, cercando in quest'ultimo di entrare nella capsula circa a metà glenoide per facilitare poi l'esecuzione delle plicature postero-inferiori.

Dopo una fase diagnostica standard si passa alla esecuzione delle plicature che noi eseguiamo con filo riassorbibile (PDS) iniziando da posteriore e proseguendo anteriormente in maniera graduale da non creare degli squilibri di tensione capsulare, ricercando non tanto una esasperazione nella riduzione del volume capsulare ma quanto di aumentare decisamente l'altezza e la consistenza del labbro, creando proprio un effetto sponda, e un ritensionamento delle 2 bande inferiori del LGOI. Se ci troviamo di fronte ad una eventuale lesione di Bankart o un'ALPSA la ripariamo a mezzo di miniviti (riassorbibili) e suture.

A questo punto passiamo alla chiusura dell'intervallo dei rotatori.

Esistono comunque anche altre tecniche artroscopiche di riduzione del volume capsulare che possono essere usate o singolarmente o in associazione con plicature. Si tratta della termo coagulazione con radiofrequenza capsulare, anche conosciuta con il termine di "Shrinkage". Noi non usiamo tale tecnica in quanto non scevra di rischi di tipo jatrogeno, come le possibili lesioni da calore del circonflesso nella sua porzione ascellare, le necrosi capsulari e, come citato all'inizio, il fatto che la capsula sia la sede di numerosi propiocettori la resa pressoché amorfa da parte della coagulazione tessutale compromette il recupero di tale funzione.

Conclusioni

LA MDI o AMBRII è una SINDROME clinica in cui la spalla evolve per cause non ancora ben chiarite in INSTABILITA' in almeno 2 direzioni e deve porsi in diagnosi differenziale con altre forme di instabilità( tubs con lassità per es.).
Il trattamento elettivo inizialmente è RIABILITATIVO
E se questo, dopo 8-10 mesi, fallisce ,si puo' proporre il trattamento chirurgico artrotomico (capsular shift) o artroscopico (plicature con augmentazion del labbro + chiusura del R.I.) che comunque comporterà una restrizione nel range articolare non sempre compatibile con ritorno allo stesso livello di sport "overhead".

Il trattamento artroscopico potrebbe risultare quindi superiore per:

- ulteriore momento diagnostico ( TUBS con Lassità' , AIOS con Lassità')

- attraverso la augmentation labrale ( aumento della concavity compression ) si puo' diminuire l'entità delle plicature capsulari e quindi della rigiditàfinale.

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