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Tendinopatia calcifica

Definizione

figura1.jpgChi è responsabile della deposizione di calcio nel tendine?

Vescicole della matrice

Fanno parte della famiglia delle vescicole sinaptiche, dei lisosomi...
Sono il sistema di trasporto intra ed extracellulare.
In particolare le vescicole della matrice sono state scoperte da Anderson e Bonucci nel 1967 e sono specializzate nell’iniziare la fisiologica mineralizzazione della matrice extracellulare in diversi tessuti (dentina, osso etc.). Durante la apoptosi cellulare si rendono disponibili una maggiore quantità di ioni fosfato e ioni calcio a livello della membrana plasmatica che vengono trasportati dalle vescicole assieme ad una proteina (annexina) nella matrice extracellulare attivandone la mineralizzazione.

"Gohr CM. Connect Tissue Reserch 2007 Calcific Tendonitis: a model
Kirsch T. Critic Rev Eukariot 2008"

Questo meccanismo viene influenzato da vari fattori:

  • Livello di apoptosi cellulare
  • Trasformazione mataplastica in cellule geneticamente orientate alla mineralizzazione
  • Il Levamisolo, a livello sperimentale, inibisce l'attività delle vescicole mentre la TGFBeta la stimola.

Vi sono rapporti con alterazioni endocrine? "Harvie P. et all. J.S.E.S. 2007"
Studio su due gruppi di tendinopatia calcifica omogenea eccetto per presenza di alterazioni Endocrino-metaboliche (Tiroide e Estro-progestiniche)
Il gruppo endocrino risultava significativamente più giovane, con storia clinica della calcificazione più lunga e con una percentuale di trattamento chirurgico più elevata. E’ possibile classificare le calcificazione in una forma primaria e in una forma secondaria endocrina.

STADIO PRECALCIFICO --> metaplasia fibro cartilaginea --> fase della formazione

Stadio Calcifico --> fase del riassorbimento (fagociti e proliferazione vasale)

--> Stadio Post-Calcifico; Processo di guarigione tendinea. (>>) pag 5

Garter 1993

figura2.jpg figura3.jpg figura4.jpg
Table 2 De Palma Kruper classification.  
Type

Radiological appearance

Correspondence to Uhthoff's pathological stagas

1

Fluffy, fleecy with ill-defined periphery

Resorptive phase
2

Homegeneous with clearly defined periphery

Formation phase

Classificazione:

  • Classificazione Fisiopatologica
  • Malattia calcifica unifocale
  • Malettia calcifica plurifocale

A) Omogenea a limiti definiti
figura5.jpg

B) Eterogenea polilobata, limiti definiti
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C) Eterogenea senza contorni netti
figura7.jpg
D) Entesopatia
figura17.jpg

Classificazione ecografica secondo Farin

figura8.jpg figura9.jpg

Studia l'evoluzione della malattia senza radiazioni comparative e dinamiche.

Possibile marcatura Pre-operatoria nella posizione dell'intervento artroscopico. "Kaiser R. Arthroscopy 2007"
2 Gruppi: senza marcatura 60% di rimozione con marcatura 95% di rimozione.

Uso operatorio dell'ecografo per Trattamento precutaneo ecoguidato. "Galletti S. Rotini R. Chir Organi Mov.2004"

Possibile uso artroscopico di una sonda eco. "Bethune R. Knee Surg Sort Traumat 2007"

La RMN è utile nello studio della Tendinopatia calcifica?

Non chiaro

figura18.jpg figura19.jpg

"Loew M. JSES 1996"
95% di identificazione della calcificazione in T1
Vantaggio: localizzazione ortogonale senza radiazioni

"Zubler C. Eur Radiol 2007"

Insufficiente per diagnosi s.t. nelle tipo 2-3 di Gartner o B-C della S.F.A con sensitività del 0,55 e specificita del 0,65

Trattamento ESWT

Come agiscono le onde d'urto?
Sono efficaci le onde d'urto?


Low Energy 0,15mj / mm 2
High Energy 0,44mj / mm 2
"Peters J. Skeletal Rad. 2004"


Meccanismo d'azione

  • Effetto meccanico di aumento pressione.
  • Effetto molecolare di neo-angiogenesi e attivazione fagocitaria.
  • Effetto analgesico per denervazione e inibizione sth.
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Osteolisi trochite - necrosi parziali - rotture cuffia

figura11.jpg"Harniman E. J. Hand Therap 2007"

In letteratura 16 trial, con requisiti della EBM, ma solo 5 randomizzati = moderata evidenza che High Eenergy siano efficaci, con costi 1/5 - 1/7 del trattamento chirurgico

"Albert J. D. JBJS Br. 2007"
2 gruppi di 40 pazienti con significativo miglioramento del Costant a 6 mesi, nel High Group ma solo 15% di riassorbimento.

"Rompe J. D. Jama 2003"
Studio doppio ceco randomizzato placebo, high and low.
High Group sono più efficaci su clinica e radiologia a 6 mesi.
"Cacchio A. Calvisi V. Phys Terap 2006"

In 90 pazienti, scomparsa della calcificazione nell’86%.
"Daecke W. JSES 2002"
Dopo 6 mesi da terapia con ESWT, nessun altra terapia nel 60% dei pazienti. Risultati in relazione al livello High di Energia a 4 anni solo 20% di interventi.

Trattamento T.P.E.

(trattamento percutaneo ecoguidato)

Trattamento ambulatoriale e in a. locale. Indicazioni: Forme acute e aspetto radiologico denso-compatto, non nelle forme plurilobate inferiori a 1,5 cm.

"Galletti S. Rotini R. Chirurgia Organi Mov. 2004"

  • 67% di regressione della calcificazione.
  • 87% di riduzione dei sintomi dopo un mese.

Trattamento Artroscopico

Dopo almeno 6 mesi di trattamento con dolore e disabilità persistente
"Rotini R. Chirurgia Organi Mov. 2005"

...con proiezioni RX Ortogonali ed Ecografia recenti.

figura12.jpg figura13.jpg

La calcificazione è visibile durante l'intervento nel 20% dei pazienti.
"Jerosch J. JSES 1998"

Bisogna asportare tutta la calcificazione?

<VIDEO>

"Porcellini G. JSES 2004"

  • Costant da 55 a 86, miglior risultati in assenza di residui.

"Jerosch H. JSES 1998"

  • Costant da 38 a 86, miglior risultati in assenza dei residui.
    "Seil R. Arthroscopy 2006"
  • 90% di molto soddisfatti, non essenziale l'asportazione completa.
    "Jacobs R. Acta Orthop Belg 2006"
  • Non è necessaria la rimozione completa, mantenere l'integrità tendinea.

Esplorazione Gleno-omerale?

"Sirveaux F. Revue Chir. Rep. 2005"
2 gruppi con e senza primo tempo articolare.

Effetto negativo su scomparsa del dolore e ritorno al lavoro nel gruppo con primo tempo articolare, ma poi a 6 mesi nessuna differenza.

 

Acromionplastica?
"Jerosch JSES 1998"

  • Eseguita solo in presenza di acromion tipo 3 (15%).
  • Kissing lesion di cuffia.
  • Calcificazioni tipo C o D sec. S.F.A.

"Porcellini G. JSES 2004"

  • Nessun incremento di risultato.

Riparazione della cuffia?
"Neer C.S. Shoulder Recostruction 1995 - Jerosch H. JSES 1998"

  • Non suture
    "Porcellini G. JSES 2004"
  • 49% di sutura inside e 12 % con vite.
    "Seil R. J. Arthrosc Related Surg. 2006"
  • 65% di assottigliamento della cuffia a 2 a.
    "Lam F. British Annual Meet 2006"
  • 25% di residui difetti dopo asportazione di calcificazioni oltre 2 cm. e tipo C o D sec. S.F.A.

Capsulite Post-Operatoria?

  • Jacobs R. Acta Orthop. Belg 2006 --> 18%
  • Mole’ D. Revue Chir. Orthop. 1993 --> 9%
  • Kempfe J.F. The Cuff. Elsevier. 1997 --> 15%

In Conclusione

La tendinite calcifica della spalla è una malattia di cui si iniziano a comprendere i fini meccanismi bio-molecolari, le interazioni endocrino-metaboliche e le possibili strategie terapeutiche.

Probabilmente esistono due forme di malattia calcifica

  • Unifocale: nel contesto di un tessuto tendineo non degenerato.
  • Multifocale: nel contesto di un tessuto tendineo degenerato.


E' indispensabile comprendere attraverso la storia clinica e gli esami strumentali la tipologia di malattia calcifica.

E' indispensabile comprendere la fase della storia naturale se è in evoluzione o se è statica. Dopo di che scegliere il trattamento indicato dalle evidenze scientifiche a seconda della forma e fase della malattia.

Forme Omogenee

Malattia calcifica unifocale

figura14.jpg figura15.jpg


In questa tipologia è più frequente la risoluzione spontanea o indotta dal Trattamento ESWT.
Possibile trattamento T.P.E.
Inoltre durante l'intervento artroscopico è sufficiente lo svuotamento senza suture e senza acromion plastica.

Decorso Post-operatorio più breve e con minori complicanze.

Forme non Omogenee

Malattia calcifica plurifocale

figura16.jpg

In questa tipologia i risultati dei trattamenti conservativi (Trattamento ESWT) sono meno costanti e certi.
Non è indicato il trattamento T.P.E.
In alcuni casi è necessario e doveroso eseguire la riparazione della cuffia e l'acromionplastica.
La riabilitazione post-operatoria è più lunga e con maggiori rischi di capsulite.

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