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Acromion-claveale distale

Acromion Claveare è una diartrosi costituita dall’1/3 laterale della clavicola e dal margine mediale dell’Acromion. Inizialmente fino ai 17 anni le superfici sono rivestite da cartilagine jalina che viene poi sostituita trasformandosi in una fibrocartilagine.

Le dimensioni medie nell’adulto sono di 9x19 mm. anche se vi sonno notevoli variazioni delle superfici come riportato da alcuni Autori (1). Ad esempio se si considera l’inclinazione verticale dell’articolazione, questa può essere molto verticale o presentare un’inclinazione dal basso verso l’alto con la clavicola che sovrasta l’acromion anche fino a 50°(50% dei casi). Il tipo verticale è stato messo in relazione con la maggior predisposizione, dopo un trauma, a produrre disturbi.


Vi è la presenza di un menisco fibrocartilagineo che può essere completo o parziale e che con l’aumentare dell’età và incontro a rapida degenerazione (IV° decade) (2). Riceve rami nervosi dall’ascellare, soprascapolare e pettorale laterale (TPS).
Per la stabilità della A.-C. vi sono degli elementi statici come i leg. Capsulari Acromion claveari e Coraco clacicolari, anche se un ruolo di maggior spicco viene attribuito alle inserzioni di deltoide anteriore e trapezio che passano a ponte tale area (stabilità dinamica), Lizaur e coll.(3) hanno sottolineato l’importanza della riparazione della fascia del deltoide e trapezio nella chirurgia delle lussazioni A-C.

Quando si parla di patologia degenerativa dell’articolazione A.-C.e del suo trattamento, ci si deve comunque riferire a spalle dolorose in quanto in un lavoro riportato da Bigliani nel ’01,si possono trovare delle anormalità strumentali dell’A.C. in circa l’82% di spalle asintomatiche.Esiste una graduazione della degenerazione studiata in RM che la suddivide in 4 gradi progressivi:

  • 1° normale
  • 2° distensione capsulare
  • 3° distensione capsulare con superfici + irregolari ed osteofita
  • 4° distensione capsulare con erosione superfici e marcato osteofita.

Possiamo quindi definire, a livello didattico,la patologia acromion claveare:

Degenerativa: artropatia degenerativa primitiva, in artrosi

Post traumatica: sublussazioni 1° e 2° grado con lesioni disco e capsula

Microtraumatica: sollevamento di pesi, ginnasti, nuoto, portiere di calcio ecc.

Infiammatoria: artrite eeumatoide, artrite in connettivopatie ecc.


Diagnosi

Importante è l’inquadramento clinico attraverso la palpazione diretta per apprezzare una tumefazione localizzata, dolente spesso irradiata al collo. Ricercare una positività nei test di Cross-Arm, intrarotazione, arco doloroso oltre i 150° ed eventualmente un test infiltrativo con anestetico locale, completamento con test aspecifici.

Le Indagini strumentali vanno dalla radiografia nelle proiezione standard (trauma series) eventualmente ampliate con la proiezione di Zanca (fig.1).

figura11.jpg
(fig.1)

Ovviamente lo studio in RM nelle sequenze pesate in T1 e T2, la TC ed eventuale Scintigrafia Ossea, offrono una qualità di studio estremamente elevata.

Trattamento Artroscopico

A nostro avviso è importante sottolineare la possibilità di trovarci di fronte a problematiche della A-C ISOLATA (osteolisi clavicolare distale o artrosi A.C.)o ASSOCIATA a patologie della Gleno Omerale e/o Sub Acromiale.
In genere nei pazienti sotto i 45 anni si deve ricercare eventuali lesioni dell’ancora bicipitale, cercine glenoideo e lesioni parziali di cuffia.JN Brown, JSES 2000, riferisce in 218 spalle con artropatia sintomatica della A.C. il 90% presentava lesioni associate (25% inaspettate). Sotto i 50 anni nel 40% vi erano lesioni labrali e nel 65% lesioni parziali di cuffia. Elevata positività di test aspecifici come O’Brien, Yocum, Yergason…
Nei pazienti over 50 ricercare rotture di cuffia o patologie del CLB.
Se dopo un trattamento conservativo di circa 6 mesi non si hanno risultati si pone indicazione di resezione dell’estremo laterale della clavicola, che può essere eseguito.

  • Artrotomico (Mumford, JBJS, 1941)
  • Artroscopico con approccio diretto superiore
  • Artroscopico con approccio sub acromiale

Tecnica

Noi eseguiamo prevalentemente il terzo tipo di approccio in quanto quello artrotomico e il secondo non esplorano l’articolazione gleno omerale, indebolisce capsula e leg. superiori(17% risultati cattivi, Flatow EL, Am Shoul.Elb.Surg 1993, Flatow EL,Arthroscopy 1992; Novak PJ, JSES 1995).
L’approccio sub acromiale prevede i tre tipici portali, posteriore, laterale e anterosuperiore, con eventuale portale accessorio postero mediale e quello antero superiore leggermente più mediale in modo da essere perpendicolari alla A.C.(Garstman G. JBJS 1990; Snyder S.J. Orth.Clin.N.Am 1993, Kay SP.Clin Orth. 1994).
Nella prima fase ci si pone con l’ottica nel portale posteriore (o postero-mediale) e il motorizzato in quello laterale.Dopo avere eseguito una bursectomia più o meno ampia con uno Shaker e/o radiofrequenza, si utilizza una fresa da osso (0,5 – 0,7 mm) per iniziare ad aggredire la porzione inferiore della clavicola, ev. aiutandosi spingendo verso il basso la clavicola (fig.2).

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(fig.2)

A questo punto si passa nel portale anteriore (antero mediale) con la fresa e si prosegue cercando di resecare completamente la porzione posteriore e quella superiore della clavicola in modo da non lasciare ponti ossei che potrebbero confricare e creare attrito nei movimenti e determinare una persistenza del dolore ottenendo cosi l’asportazione di circa 1 cm di osso (fig.3).

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(fig.3)

Grande attenzione va posta nel risparmiare la capsula superiore e il leg. Acromion Claveare superiore per non creare delle instabilità eccessive e a volte può essere necessario (spesso) resecare la parte articolare dell’acromion. In tale step ci si può spostare con l’ottica anche nel portale laterale e per avere la perfetta visione e valutare l’entità della resezione infiggendo aghi per cutanei.

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