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Le rotture massive della cuffia dei rotatori

Se oggi il trattamento dell'instabilità della spalla prevede ancora ampi spazi ed indicazioni per la chirurgia "aperta", non si può dire altrettanto per quanto riguarda la patologia della cuffia dei rotatori.

Tale considerazione viene ancor più enfatizzata nel fatto che, quasi un paradosso, più una lesione è ampia e più vi è indicazione al trattamento artroscopico.

Infatti nelle lesioni a due o più tendini (massive), antero superiori, postero superiori e globali, l'artroscopia permette la gestione a 360°senza violare il deltoide, l'arco coraco acromiale e soprattutto di potere mobilizzare selettivamente la cuffia e suturare i vari tendini sia posteriormente che anteriormente.

Clinicamente queste lesioni possono presentarsi con quadri eterogenei:

  • pazienti che presentano importante dolore sia al movimento che a riposo, positività ai test di stimolazione eccentrica conto resistenza (Jobe, Drop signe, Lift off test, Belly Press...) ma riescono a compensare e ad avere una funzione utile mancando solo di forza pazienti che hanno un vero e proprio quadro di pseudoparalisi spesso in assenza di dolore.
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Funz. stabile Funz. instabile
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Un aspetto molto importante in queste lesioni è la valutazione della ipo/atrofia e/o la degenerazione grassa muscolare in quanto i risultati a medio e lungo termine dipendono molto da questo (1). La sutura tendinea all'osso non migliora la degenerazione adiposa che rimane comunque un fattore evolutivo, come dimostrato da Gerber (2) e riportato anche nelle casistiche di altri autori con una percentuale di ricotture a cinque anni che supera il 30%.

Dal punto di vista morfologico queste lesioni possono avere varie forme, "U-shaped", "V-shaped", "Crescent-shaped"..., che nella maggior parte dei casi sono evoluzioni di lesioni ad L che vanno incontro ad uno sfiancamento e retrazione progressiva; talora postero-superiori, talora antero-superiori e talora globali mettendo cosi in crisi, dal punto di vista biomeccanico, la possibilità di mantenere un fulcro cinematico gleno-omerale stabile durante il movimento. Frequentemente la perdita di funzione è proprio legata all'insufficienza di uno (o di entrambi) dei pilastri anteriore o posteriore che scivola al di sotto del punto equatoriale.

Nelle lesioni inveterate (late o too late) possiamo aver a che fare anche con problematiche associate, come retrazioni fisse e perdita di elasticità del tessuto tendineo residuo, ed è bene ricordare che tale evenienza non è studiabile in nessun modo prima del trattamento chirurgico; retrazioni capsulari (capsuliti) alterazioni osteocondrali ( esiti di fratture o preartrosi) o neurologiche (es triade maligna di Rockwood) tutti elementi che aggiungono difficoltà al trattamento e influenzano i risultati. Ulteriore fattore prognostico negativo è, oltre alla quantità di perdita di tessuto tendineo, il livello lesionale che più vicino è alla giunzione miotendinea più rende difficoltosa e poco affidabile una riparazione, condizionando spesso una riparazione funzionale palliativa. 

Trattamento Artroscopico 

Nonostante siano stati riportati buoni risultati con metodiche alternative (infiltrativi, medico, fisiokinesiterapico, debridement artroscopico), il concetto di una fissazione stabile all'osso dei margini tendinei, tutte le volte sia possibile, è diventato un "must" e i risultati buoni raggiunti si mantengono più a lungo.

Nel trattamento delle lesioni massive, grande diffusione ha avuto la tecnica della convergenza dei margini, pubblicata da Burkhart nel 2000, che prevedeva la chiusura, da mediale a laterale, in "side to side" della lesione. Ben presto ci si è resi conto che la non fissazione all'osso dei margini tendinei manteneva svincolato il movimento della testa omerale dal piano tendineo dando cosi solo un effetto temporaneo di "chiusura del buco" ma senza vantaggi stabili nella funzione.

Si è cominciato quindi a ricercare, secondo la teoria del "ponte sospeso".

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Una fissazione laterale dei due margini liberi tendinei a mezzo di ancore e suture.

Da qui poi è avvenuto uno sviluppo ulteriore di fissazioni sempre in side to side ma su una fila di viti (fila indiana). 

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Fino alla fissazione per primo "first", dei pilastri ant e post dopodichè l'eventuale chiusura in side to side del gap tendineo residuo.

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Questo permetteva di ritensionare e fissare una componente vettoriale tenomuscolare valida della cuffia in posizione sovraequatoriale, permettondo cosi un ripristino sia delle cinghie funzionali anteriore e posteriore e anche ridare una certa funzione di "abbassamento" della testa omerale contrastando la sua risalita da parte del deltoide.

A questo punto ci si è chiesti se anche in rotture massive, retratte, fosse possibile avanzare le unità mio-tendinee verso il trochite e fissarle all'osso (end to bone).

Alcuni autori, per primo Tauro J. e poi Burkhart S.(3-4-5), hanno pubblicato alcuni lavori dove presentavano i risultati clinici preliminari e le tecniche di separazione tendinea e di avanzamento laterale. Il principio si basa sul fatto che non riuscendo ad avanzare tutto il fronte lesionale tendineo verso il trochite, dovuto spesso per aderenze ad esempio del sovraspinoso a parte del sottospinoso vicino alla giunzione miotendinea questo può essere raggiunto separando e avanzando singolarmente le unità tendinee.

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Questa tecnica, possibile solo in artroscopia, prevede la possibilità di identificare esattamente i singoli muscoli visualizzando la coracoide e la spina della scapola:

  • ciò che è al di sotto della coracoide è sottoscapolare; quello che si trova tra la coracoide e la spina della scapola è sovraspinoso e ciò che si trova posteriormente alla spina della scapola è sottospinoso. Potendo così individuare i vari tendini si può, con una forbice artroscopica eseguire la sezione tendinea da laterale a mediale fino al muscolo rendendo indipendenti le unità miotendinee.
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SS: sottospinoso

SV: sovraspinoso 

Per quanto riguarda la fissazione all'osso sono validi gli stessi principi che si utilizzano per le lesioni di piccole dimensioni.

Ricordiamo solo come molto importante sia l'uso di un numero adeguato di ancore con doppio filo ad alta tenuta per ridurre e ripartire i carichi meccanici tensili sulla cuffia.

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Non dobbiamo dimenticare come nella maggior parte dei casi questi tendini residui possano essere di scadente qualità e per potere aumentare la tenuta meccanica del punto di sutura può essere necessario l'uso di punti particolari come il Mack stitch o Mason Allen modificato artroscopico.

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Gli autori mostrano le tecniche e gli aspetti diagnostici in questo tipo di lesioni. 

Bibliografia

1. Goutallier D. et all: influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thikness tears. JSES, 2003 Nov-Dic; 12

  1. 2. Gerber C. et all: effect on tendon released an delayed repair on the structure of the muscles of the rotator cuff: an experimental study in sheep. JBJS Am. 2004 Sept; 86-A

  2. 3. Tauro JC, arthroscopic repair of large rotator cuff tears using the interval slide technique. Arthroscopy, Jan 2004

  3. 4. Lo IK, Burkhart S.S., arthroscopic repair of massive, contracted,immobile rotator cuff tears using single and double intervals slides: technique and preliminary results. Arthroscopy, Jan 2004.

  4. 5. Lo IK, Burkhart S.S.: the interval slide in continuity: a method of mobilizing the anterosuperior rotator cuff without disrupting the tear margins. Arthroscopy; 2004 , Apr.20

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