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Artroscopia nella traumatologia gleno-omerale

Il ruolo dell'artroscopia nel trattamento delle fratture dell'articolazione gleno-omerale non e' stato ancora chiarito ne' standardizzato. Anche la letteratura al momento non e' d'aiuto per la scarsita' di lavori e di case report. A favore dell'utilizzo dell'artroscopia nella traumatologia gleno-omerale vi possono essere le motivazioni comuni ad altre articolazioni: diagnosi e possibile trattamento delle lesioni dei tessuti molli associate alla frattura, lavaggio articolare dell'emartro, conservazione della capsula articolare. Nella spalla vi sarebbe inoltre il vantaggio di non eseguire il distacco del sottoscapolare in caso di fratture articolari e di non violare lo spazio sub-acromiale e omero-deltoideo nelle fratture della testa omerale.

I dubbi riguardano i costi eccessivi, i tempi operatori, la difficolta' ad attuare l'eventuale passaggio artroscopica-cielo apertoin caso di difficolta', l'effettiva capacita' di eseguire una sintesi stabile in artroscopia e infine che queste procedure siano riproducibili al di la' del singolo caso.

ARTICOLAZIONE GLENO_OMERALE

Iniziamo ad esaminare l'ambiente articolare ove le fratture glenoidee possono essere la patologia traumatica che piu' si puo' avvalere della artroscopia per la loro risoluzione. La classificazione delle fratture glenoidee non e' particolarmente complessa e si puo' utilizzare ancora quella proposta da Idenberg (1) nel 1984 studiata su 338 casi. Individua il tipo 1 cioe' le fratture della rima glenoidea localizzate anteriormente (TIPO 1A) o posteriormente (TIPO 1B), il TIPO 2 in cui la rima di frattura attraversa l'intera superficie glenoidea con andamento traverso od obliquo, il TIPO 3 in cui la rima fratturativa si estende alla base della coracoide, il TIPO 4 in cui l'estensione avviene verso il corpo scapolare e infine il TIPO 5 che si caratterizza per la marcata pluriframmentarieta' glenoidea.

Fratture di rima glenoidea anteriore (TIPO 1A) .

Si possono presentare associate a lussazione gleno-omerale incoercibile (cioe'quando non si e' in grado di mantenere la riduzione della gleno-omerale): in questi casi e' d'obbligo lo studio TAC in grado di evidenziare un ampio frammento glenoideo antero-inferiore dislocato nel recesso ascellare e si impone un trattamento a cielo aperto per via deltoideo-pettorale per l'impossibilita' di recuperare e gestire l'ampio frammento osseo.

In caso di frattura da impatto con il mantenimento dei normali rapporti articolari gleno-omerale, la decisione su come trattare questa lesione e' molto controversa e dibattuta. Nel corso degli anni le indicazioni sono state spesso contrastanti; Rowe nel 1981consigliava la sintesi, Hovelius nel 1983 indicava il trattamento conservativo, Resch nel 1992 e Bigliani nel 1998 ribadivano la necessita' della sintesi per l'elevato rischio di instabilita' secondaria, Gerber infine nel 2003 consigliava di evitare la sintesi ad eccezione dei casi in cui alla TAC si evidenziava una sub-lussazione anteriore della testa omerale. Attualmente vi e' consenso quasi unanime sul fatto che le fratture della rima glenoidea Tipo 1 A con sub-lussazione permanente richiedono l'intervento di riduzione e sintesi mentre nei casi in cui la testa omerale permane centrata all'esame TC si pone indicazione alla sintesi quando la superficie supera il 25% (2-3-4), oppure in pazienti giovani ad alta richiesta funzionale o con attivita' a rischio di instabilita'. Il trattamento puo' avvenire a cielo aperto ma in questi casi l'artroscopia puo essere utilizzata per ottenere la riduzione e la sintesi finale: i primi tentativi artroscopici non portati a termine sono di Heggland (5) nel 1997, poi Cameron (6 ) nel 1998 riesce a stabilizzare il frammento con fili di K , Carro (7) nel 1999 utilizza una vite malleolare. Gli autori trattano nel 1999 un caso in cui la riduzione si ottenne suturando cercine e la capsula con ausilio di una micro vite attraverso il meccanismo della legamentotassi.

Dopo questi primi tentativi si e' compreso che queste fratture di rima glenoidea anteriore possono essere ridotte, stabilizzate temporaneamente con un filo di K. e infine sintetizzate con una o due viti cannulate utilizzando in sicurezza un portale piu' basso (five o'clock portal)

Alcuni autori hanno tentato di estendere l'utilizzo dell'artroscopia e della fissazione percutanea a fratture glenoidee TIPO 2 e oltre ma con elevate difficolta' e con possibili complicanze (8).

Bony-bankart

L'artroscopia risulta utile anche nella gestione dei frammenti ossei presenti nell'instabilita': le cosidette bony-bankart . Bigliani (9) nel 1998 è stato il primo a parlare per primo di bony-bankart indicando con questo temine la presenza in casi di instabilità di un frammento osseo antero-inferiore con l'inserzione conservata del legamento gleno-omerale inferiore (tipo 1 di Bigliani). Individuò anche un Tipo 2 in cui il frammento si era mal consolidato e i rapporti con il complesso cercine-legamenti non era più riconoscibile e infine introdusse il concetto di deficit osseo glenoideo classificando una erosione inferiore al 25%

(tipo 3A) e una superiore al 25% (tipo 3B) della superficie glenoidea totale (in questi casi riteneva necessario procedere con innesto osseo).

Porcellini (10) riporta su Arthroscopy del 2002 venticinque casi di Bony bankart non oltre il 25%, non oltre tre/sei mesi dal primo trauma trattate con sintesi artroscopica con un 90% di ottimi risultati a due anni di follow-up. L'intervallo di tempo di massimo di sei mesi dal primo trauma nasce dal dubbio che il frammento osseo permanga vitale ma recenti studi istologici confermano la vitalita' delle bony bankart anche a distanza dalla loro creazione.

La tecnica artroscopica proposta da Porcellini di fissazione della bony-bankart prevede l'uso di mini-viti posizionate sul bordo glenoideo residuo e fili non riassorbibili che circondano il frammento osseo e il legamento gleno-omerale inferiore ad esso inserito.

Quindi in conclusione le fratture glenoidee anteriori associate a lussazione incoercibile richiedono la riduzione e sintesi a cielo aperto , le fratture di dimensioni superiori al 20-25% possono essere trattate in artroscopia con viti cannulate, le bony-bankart possono essere reinserite con mini-viti e suture artroscopiche.

SPAZIO SUBACROMIALE

Per quanto riguarda l'ambiente sub-acromiale e extra-articolare, i possibili campi di applicazione sono le fratture del trochite, le fratture complesse della testa omerale e le rare fratture acromiali.

Fratture del Trochite

Le fratture di trochite possono essere isolate o associate a lussazioni gleno omerali anteriori (in pazienti oltre ai 45 anni questa associazione va dal 15 al 30% ) (11). Elevata e' l'associazione di lesioni dei tessuti molli nelle fratture a due frammenti e in particolare se associate a lussazione gleno-omerale ( dal 30 al 50% di lesioni del labbro glenoideo e possibili lesioni parziali e complete di cuffia) (12).

La diagnosi non e' sempre cosi facile (13) (elevata percentuale di "overlooked fractures") e frequenti le sequele a breve e lungo termine (14), per cui si impone una diagnostica (clinica, radiografica e TC/RM) ed un trattamento molto accurati. Il razionale della riduzione e fissazione delle fratture trochitiche è evitare la pseudoartrosi, l'impigment subacromiale o nella peggiore delle ipotesi il blocco dell'abduzione in caso di dislocazione superiore o il blocco della extrarotazione nella dislocazione posteriore. Negli ultimi anni si è assistito infatti ad un cambiamento nelle indicazioni alla sintesi chirurgica che viene proposta per valori sempre minori di scomposizione (tab1).

La riduzione e sintesi a cielo aperto con viti o suture transossee e il trattamento percutaneo sono ben conosciuti (14) (15) mentre la sintesi artroscopica è ancora poco nota.

Una sintesi artroscopica di frattura del trochite otterebbe tre vantaggi (16): non violare lo spazio omero deltoideo come invece avviene in tutte le tecniche a cielo aperto, ottenere una riduzione e sintesi anatomica come spesso non si riesce ad avere con le tecniche percutanee e infine consentire di individuare ed eventualmente trattare tutte quelle lesioni associate, intra ed extra articolari che portano ad una elevata percentuale di sequele dolorose. Gli svantaggi rispetto le tecniche a cielo aperto o percutanee sono ovviamente i costi elevati, i tempi operatori, la curva di apprendimento, le difficoltà in caso di passaggio dalla fase artroscopica alla fase a cielo aperto.

Anche in questo campo la letteratura è avara di indicazioni e suggerimenti: Gartsman riporta un caso di sintesi artroscopica di pseudoartrosi di trochite e sutura di cuffia (17) e un altro caso di stabilizzazione del cercine glenoideo e sintesi trochitica in lussazione gleno-omerale (18), Bonsell riporta un caso di sintesi artroscopica del trochite (19). Solo recentemente Taverna riporta una serie di nove casi di sintesi artroscopica del trochite di cui cinque associati a lussazione gleno-omerale con ottimi risultati (20) e illustra la tecnica di approccio extra-articolare (21).

La tecnica operatoria prevede l'uso combinato della colonna artroscopica e dell'amplificatore di brillanza.

Si posiziona il paziente in posizione semiseduta e si esegue un portale posteriore più superiore e più laterale rispetto al classici soft spot per aver una migliore visione del trochite edella metafisi omerale. Si procede quindi alla valutazione intra articolare che può porre in evidenza le lesioni capsulo-legamentose associate e si le si possono riparare con le consuete tecniche.

Passati nello spazio sub-acromiale e sempre con ottica in portale posteriore si inizia una fase di pulizia con motorizzato della borsa, dei coaguli e soprattutto del periostio che rende inizialmente difficile l'individuazione del frammento e della rima di frattura. Una volta individuato il focolaio con l'ausilio di uno scolla periostio e motorizzato si pulisce il focolaio e si riduce il frammento trochitico con un filo di K sfuttando la rotazione dell'arto e con l'ausilio della visione ampliscopica. Infine si sintetizza il frammento con una o due viti cannulate in titanio da 4 mm.

I limiti alla sintesi artroscopica del trochite, al di là delle capacità tecniche del chirurgo, sono un'insufficiente bone stock del frammento (inferiore ai 2 cm, pluriframmentarietà, marcata osteoporosi) e la retrazione-dislocazione postero-superiore del frammento in casi inveterati.

Gli autori hanno affrontato in artroscopia anche queste situazioni al limite dell'indicazione artroscopica.

Si riporta il caso di una paziente di 54 anni con la frattura pluriframmentaria di trochite scomposta in una frattura da valgo impattazione: vista la difficoltà ad usare una semplice vite, si è ricorsi ad una placca ¼ tubolare a quattro fori.

Questa piccola placca introdotta da un portale percutaneo para-acromiale accessorio è stata fissata alla metafisi con due viti cannulate e ha permesso di ridurre con un effetto mensola il trochite fissato poi con una ulteriore vite cannulata in prossimità dell'inserzione della cuffia. Il risultato radiografico e clinico a distanza di due anni è eccellente con un punteggio Constant di 86 Vs 94 controlaterale e nessuna intolleranza ai mezzi di sintesi. Un altro caso riguarda una paziente di 68 anni con una spalla pseudo paralitica da dislocazione postero-superiore del trochite inveterata: alla esplorazione artroscopica il trochite con la cuffia postero-superiore appariva retratto, fisso e impossibile da riportare in posizione anatomica.

Abbiamo deciso quindi di asportare con l'ausilio di basket e una fresa motorizzata, il residuo osseo risparmiando il tessuto tendineo, di eseguire release periglenoideo e subacromiale, di ricostruire pilastro posteriore e di completare la ricostruzione della cuffia su viti posizionate in prossimità della cartilagine omerale.

Il risultato clinico a due anni è eccellente con Constant di 75 p.ti, ripresa di piena articolarità, assenza di dolore e integrità della cuffia all'esame ecografico.

Nelle fratture a quattro frammenti al momento l'artroscopia consente solo di assistere una fissazione per cutanea con fili di K o viti cannulate (22)

Bibliografia

(1) Ideberg R Fractures of the scapula involning the glenoid fossa In Bateman JE eds Surgery of the Shoulder

Toronto 1984 63-66

(2)Rockwood CA Fractures of the Shoulder In : Rockwood Ca eds Fractures in the adult JB Lippincott 1991

1000-1007

(3) Itoi E The effect of a glenoid defect on anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair : a cadaveric study JBJS Am 2000 Jan ; 82 (1) 35-46

(4) Itoi E Quantitative asssessment of classic bony Bankart lesion by radiography and tomography Am J Sports Med 2003 Jan-Feb;31(1) 112-8

(5) Heggland EJH Simultaneous bilateral glenoid fractures associated with glenohumeral subluxation /dislocation in a weightlifter Orthopaedics 1997;20: 1180-1183

(6) Cameron SE Arthroscopic reduction and internal fixation of an anterior glenoid fracture Arthroscopy 1998 Oct;14 (7) : 743-746

(7) Carro LP Arthroscopic - assisted reduction and percutaneous external fixation of a displaced intra-articular glenoid fracture Arthroscopy 199 Mar;15(2):211-4

(8) Gigante A Greco F Arthroscopic assisted reduction and percutaneos fixation of multiple glenoid fracture Knee Surg Sport Traumat Arthrosc 2003

(9) Bigliani LU Glenoid rim associated with recurrent anterior dislocation of shoulder Am.J.Sports Med. 1998 ; 26 : 41-45

(10) Porcellini G Campi F Paladini P Arthroscpic approach to acute bony Bankart lesion Arthroscopy 2002 ;18: 746-9

(11) Jakob RP Classification and aspects of treatment of fractures of the proximal humerus .In : Bateman JE editors Surgery of the Shoulder St Louis Mosby 1984 ; 330-343

(12) S.H. Kim et al : Arthroscopic treatment of symptomatic shoulder with minimally displaced greather tuberosity fracture. Arthroscopy 2000 ; 7 : 695-700

(13) Neer CS Fractures about the Shoulder . In : Rockwood Ca eds Fractures in Adults Philadelphia JB Lippincot 1984 ; 675-721

(14) Flatow EL et al : Open reduction and internal Fixation of two part displaced fractures of the greater tuberosityof the proximal part of the humerus J Bone Joint Surg Am 1991; 73-A : 1213-18

(15) Resch H Arthroscopische und percutane Verschraubungstechniken Unfallchirurg 1992 ; 95:98-101

(16) Schai A. et al : Preoperative Arthroscopic Assessment of Fracture About the Shoulder. Arthroscopy 1999 ;15 : 827-35

(17) Gartsman GM Taverna E Arthroscopic treatment of rotator cuff tear and greater tuberosity nonunion Arthroscopy 1996 ; 12-2 : 242-44

(18) Gartman GM Taverna E Arthroscopic treatment of acute traumatic anterior glenohumeral dislocation and greater tuberosity fracture Arthroscopy 1999 ; 15-6 : 648-50

(19) Bonsell S Buford DA Arthroscopic reduction and internal fixation of a greater tuberosity fracture of the shoulder J Shoulder Elbow Surg 2003 ; 12(4) :397-400

(20) Taverna E et al Arthroscopic treatment for greater tuberosity fractures 19° San Diego Meeting Abstracts Book 537-544

(21) Taverna E et al Arthroscopic treatment for greater tuberosity fractures :rationale and surgical tecnique Arthroscopy 2004 ; 20(6) 53-7

(22) Dawson Fa Four part fracture dislocation of the proximal humerus : an arthroscpic approach Arthroscopy 2003 19-6 : 662-6

(23) Neer Cs Displaced proximal humerus fractures .Part.1 Classification and Evaluation J Bone J surg Am 1970 ; 52:1077-89

(24) Bigliani LU Flatow EL Fractures of the proximal humerus In : Rockwood CA Matsen FA III eds The Shoulder Philadelphia : WB Saunders ,1998 ; 337-389

(25) Park TS Choi Il et al . A new suggestion of the treatment of minimally displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal humeus Bull Hosp Joint Dis . 1997; 56: 171-76

TAB 1

Autore Entita' scomposizione  
Neer 1970 (23) > 10 mm  
Bigliani 1998 (24) > 5 mm  
Park et all 1997 (25) > 5 mm in pz. Attivi > 3 mm in atleti o con lavoro pesante
Resh 1992 (15) > 3mm in una delle 2 direz in pz attivi  

Caso clinico di frattura trochite e sintesi con viti cannulate

Caso clinico di frattura trochite e sintesi con viti cannulate.

Caso clinico di riduzione e sintesi con placca e viti cannulate

Caso clinico di riduzione e sintesi con placca e viti cannulate.

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